1. Strekpeesletsels
De pees van m. extensor digitorum communis splitst ter hoogte van de schacht van de proximale falanx in drie slippen. De centrale slip hecht aan op de middelste falanx, terwijl de twee laterale slippen aanhechten op de distale falanx (zie figuur 1B). De pezen van de m. interosseus en m. lumbricalis vertakken zich eveneens ter hoogte van de proximale phalanx en komen deels met de centrale en deels met de laterale slippen van de pees m. extensor digitorum communis samen op de distale phalanx. Dit complexe strekapparaat wordt door verschillende aponeuroses gestabiliseerd.
De twee meest voorkomende gesloten letsels van dit strekapparaat zijn de mallet vinger en de bokser’s knokkel.
De twee meest voorkomende gesloten letsels van dit strekapparaat zijn de mallet vinger en de bokser’s knokkel.
Sagittale band ruptuur van de extensorpees (bokser’s knokkel)
De expensorpees van de vinger loopt midden over de top van de knokkel (caput metacarpale II t/m V). Dit kan uiteraard alleen als deze door stevige banden op zijn plaats wordt gehouden. Dit gebeurt door de sagittale banden, welke dwars van de strekpees naar de volaire plaat toe lopen.
De twee meest voorkomende oorzaken van beschadiging van deze banden zijn chronische synovitis bij reuma en acuut letsel door extensie van het MCP gewricht tegen weerstand. Dit komt bij boksen nogal eens voor, vandaar de bijnaam bokser’s knokkel voor dit letsel. De vaakst aangedane vinger is de middelvinger (48%) gevolgd door de pink (31%). De radiale band is hierbij vaker aangedaan, wat op termijn leidt tot verkorting van de ulnaire band.
De expensorpees van de vinger loopt midden over de top van de knokkel (caput metacarpale II t/m V). Dit kan uiteraard alleen als deze door stevige banden op zijn plaats wordt gehouden. Dit gebeurt door de sagittale banden, welke dwars van de strekpees naar de volaire plaat toe lopen.
De twee meest voorkomende oorzaken van beschadiging van deze banden zijn chronische synovitis bij reuma en acuut letsel door extensie van het MCP gewricht tegen weerstand. Dit komt bij boksen nogal eens voor, vandaar de bijnaam bokser’s knokkel voor dit letsel. De vaakst aangedane vinger is de middelvinger (48%) gevolgd door de pink (31%). De radiale band is hierbij vaker aangedaan, wat op termijn leidt tot verkorting van de ulnaire band.
Het gevolg van deze bandscheur is instabiliteit van de extensorpees, doordat deze van de knokkel afglijdt bij flexie van het MCP-gewricht. Hierdoor is het moeilijk (en soms onmogelijk) om de vinger actief te strekken vanuit flexie, terwijl de passieve beweeglijkheid in het MCP-gewricht intact is.
De diagnose wordt gesteld op basis van het lichamelijk onderzoek. Alternatieve verklaringen voor de klachten, zoals een fractuur worden met een röntgenfoto uitgesloten. Doordat de extensorpees met een klik van en terug naar zijn plaats kan schieten, is de kans aanwezig dat dit klinisch beeld onterecht wordt gediagnosticeerd als een trigger finger; ook wel knipvinger, waarbij er een voelbare knak waarneembaar is wanneer een verdikte flexorpees tijdens buigen of strekken van de vinger door de A1 (1e )-pulley geforceerd wordt. |
Behandeling
Als er geen instabiliteit van de pees is, wordt gestart met functionele behandeling in de vorm van buddy taping (zie figuur 5). Bij instabiliteit van de pees, binnen drie weken na het letsel, wordt een sagittale bandspalk aangemeten door een handtherapeut of gipsmeester. Deze voorkomt diepe buiging van het aangedane MCP-gewricht en dient 8 weken gedragen te worden.
Bij aanhoudende klachten van een stabiele pees, dan wel aanhoudende instabiliteit, is een operatieve behandeling aangewezen. Ook bij ‘delay’ in herkennen van het letsel van meer dan drie weken wordt operatieve behandeling overwogen. Bij de operatie moet de ulnaire band (die meestal verkort is geraakt) losgemaakt worden, waarna er een nieuwe radiale band wordt gecreëerd. Meestal met een strip van de extensorpees die om de radiale collaterale band van het MCP-gewricht wordt geslagen.
2. Buigpeesletsel
Aan de volaire zijde van de vingers bevinden zich 2 flexorpezen: die van de mm. flexores digitorum profundus en de superficialis. De duim heeft echter maar 1 lange duimflexor, de m. flexor pollicis longus. Deze flexoren worden door een ingenieus pulley-systeem tegen de onderliggende falangen aangehouden. Van de gesloten peesletsels aan de volaire zijde worden in deze paragraaf de rupturen van de oppervlakkige flexorpees (de Jersey vinger) en de pulley ruptuur beschreven.
Jersey vinger
De jersey vinger (ook wel ‘rugby vinger’) is een avulsie van de pees van de m. flexor digitorum profundus. Deze kan, net als bij de malletvinger, zowel tendinogeen als ossaal zijn. Dit trauma ontstaat meestal tijdens spelsporten, wanneer een vinger plotseling blijft haken achter een shirt (vandaar Jersey) van een andere speler. Het resultaat is een geforceerde extensie van het actief geflecteerde DIP-gewricht. De ringvinger is hierbij het kwetsbaarst door zijn functie en positie, en met 75-80% van de gevallen de meest aangedane vinger.
Een patiënt met een jersey vinger presenteert zich met pijn, zwelling en soms een zichtbaar hematoom aan de volaire zijde van het DIP. De patiënt heeft een onvermogen om de distale falanx actief te kunnen flecteren, zoals bij het maken van een volledige vuist. Echter dit verlies in functie hoeft niet altijd op de voorgrond staan, waardoor in 50% van de gevallen de jersey vinger bij de eerste hulp wordt gemist.
De jersey vinger (ook wel ‘rugby vinger’) is een avulsie van de pees van de m. flexor digitorum profundus. Deze kan, net als bij de malletvinger, zowel tendinogeen als ossaal zijn. Dit trauma ontstaat meestal tijdens spelsporten, wanneer een vinger plotseling blijft haken achter een shirt (vandaar Jersey) van een andere speler. Het resultaat is een geforceerde extensie van het actief geflecteerde DIP-gewricht. De ringvinger is hierbij het kwetsbaarst door zijn functie en positie, en met 75-80% van de gevallen de meest aangedane vinger.
Een patiënt met een jersey vinger presenteert zich met pijn, zwelling en soms een zichtbaar hematoom aan de volaire zijde van het DIP. De patiënt heeft een onvermogen om de distale falanx actief te kunnen flecteren, zoals bij het maken van een volledige vuist. Echter dit verlies in functie hoeft niet altijd op de voorgrond staan, waardoor in 50% van de gevallen de jersey vinger bij de eerste hulp wordt gemist.
De functiediagnostiek bestaat als eerste uit een nauwkeurig onderzoek van het geïsoleerde DIP-gewricht. De onderzoeker dient de proximale gewrichten te fixeren met de andere vingers in een buigstand, waarbij de patiënt gevraagd wordt zijn/haar DIP actief te buigen. Onvermogen om actief te buigen in het DIP-gewricht duidt op een jersey vinger. Door het trauma is het mogelijk dat de geruptureerde buigpees zich terugtrekt (retraheert). Bij onderzoek is dan een zwelling palpabel in het proximale verloop de aangedane pees.
Aanvullende diagnostiek wordt gebruikt als anamnese en lichamelijk onderzoek onvoldoende aanwijzingen geven over de aard en locatie van het letsel. Een echografie is laagdrempelig beschikbaar, maar de uitkomst afhankelijk van de expertise van de echografist. Hierom wordt tegenwoordig ook vaak MRI gebruikt. |
Behandeling
In tegenstelling tot de mallet vinger bestaat de behandeling van een Jersey vinger altijd uit chirurgische refixatie van de pees op het bot, dan wel herstel van de avulsiefractuur. Dit komt omdat de geruptureerde extensorpees minder risico loopt op retractie, omdat deze gefixeerd is met een extensoraponeurose. Een geretraheerde buigpees dient binnen een week geopereerd te worden, een niet-geretraheerde pees binnen 3 weken. De resultaten hiervan worden snel slechter met het verstrijken van de tijd. Bij late presentatie kan een artrodese van het DIP-gewricht noodzakelijk worden. Een patiënt met een (vermoedelijke) jersey vinger moet dan ook altijd gezien worden door een handchirurg. Vroegtijdige diagnostiek en snelle doorverwijzing is hierbij dus essentieel.
Pulleyruptuur
Het pulleysysteem zorgt ervoor dat de flexorpezen tegen de onderliggende falangen worden gehouden. De pulley’s bestaan uit twee verschillende lagen; in de diepte een synoviale laag welke een soepele verglijding waarborgt en daar omheen een fibreus retinaculum welke de trekbelasting weerstaat ). Een pulleyruptuur is een typische blessure bij klimmers, welke in deze sport dan ook tot 30% van de vingerletsels vormt. Andere oorzaken van een pulleyruptuur zijn het (plotseling) dragen van een zware last.
In tegenstelling tot de mallet vinger bestaat de behandeling van een Jersey vinger altijd uit chirurgische refixatie van de pees op het bot, dan wel herstel van de avulsiefractuur. Dit komt omdat de geruptureerde extensorpees minder risico loopt op retractie, omdat deze gefixeerd is met een extensoraponeurose. Een geretraheerde buigpees dient binnen een week geopereerd te worden, een niet-geretraheerde pees binnen 3 weken. De resultaten hiervan worden snel slechter met het verstrijken van de tijd. Bij late presentatie kan een artrodese van het DIP-gewricht noodzakelijk worden. Een patiënt met een (vermoedelijke) jersey vinger moet dan ook altijd gezien worden door een handchirurg. Vroegtijdige diagnostiek en snelle doorverwijzing is hierbij dus essentieel.
Pulleyruptuur
Het pulleysysteem zorgt ervoor dat de flexorpezen tegen de onderliggende falangen worden gehouden. De pulley’s bestaan uit twee verschillende lagen; in de diepte een synoviale laag welke een soepele verglijding waarborgt en daar omheen een fibreus retinaculum welke de trekbelasting weerstaat ). Een pulleyruptuur is een typische blessure bij klimmers, welke in deze sport dan ook tot 30% van de vingerletsels vormt. Andere oorzaken van een pulleyruptuur zijn het (plotseling) dragen van een zware last.
Tijdens het trauma voelen patiënten een plotselinge pijn aan de volaire zijde van de vinger en hebben ze soms een knappend geluid gehoord. De initiële klinische bevindingen bij inspectie zijn vaak beperkt tot zwelling en een hematoom. Meestal is de A2-pulley van de ring- en middelvinger aangedaan. Deze kan geïsoleerd voorkomen of samen met de ruptuur van de A3-pulley. Geïsoleerde pulleyrupturen van de A4-pulley komen ook voor. Patiënten presenteren zich van met een beperkte functie (mobiliteit en kracht) van de vinger. De initiële klinische bevindingen bij inspectie zijn vaak beperkt tot zwelling en een hematoom.
Diagnostiek gebeurt op basis van beeldvormend onderzoek door middel van MRI en/of echografie. Hierbij kan het ‘bowstringeffect’ worden waargenomen; bij spanning van de flexorpezen komen deze los te liggen van de vinger, omdat deze door de geruptureerde pulley niet meer tegen de vinger aan worden gehouden. |
Behandeling
Bij een partiële pulleyruptuur of totale ruptuur van een enkele A2- of A4-pulley wordt handtherapie aanbevolen. Onderdeel hiervan is dat de flexorpezen uitwendig worden gestabiliseerd door middel van een circulaire tape. Deze ondersteuning is ook noodzakelijk bij hervatten van klimsport of belastende activiteiten. Operatieve reconstructie van de geruptureerde pulley door middel van de pees van de m. palmaris longus wordt alleen aanbevolen bij topklimmers en/of wanneer er meerdere pulley’s geruptureerd zijn. Bij een inadequate behandeling kan een blijvende flexiedeformiteit van het PIP-gewricht ontstaan
Bij een partiële pulleyruptuur of totale ruptuur van een enkele A2- of A4-pulley wordt handtherapie aanbevolen. Onderdeel hiervan is dat de flexorpezen uitwendig worden gestabiliseerd door middel van een circulaire tape. Deze ondersteuning is ook noodzakelijk bij hervatten van klimsport of belastende activiteiten. Operatieve reconstructie van de geruptureerde pulley door middel van de pees van de m. palmaris longus wordt alleen aanbevolen bij topklimmers en/of wanneer er meerdere pulley’s geruptureerd zijn. Bij een inadequate behandeling kan een blijvende flexiedeformiteit van het PIP-gewricht ontstaan